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 2016年11月8日新華社報導：中共中央辦公廳 、國務院辦公廳轉發了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥體制改革經驗的若干意見》，并發出通知，要求各地各部門結合實際認真貫徹落實。因關系到所有人的利益（也包括我自己），所以也就把該意見認認真真的研讀了一遍。

關于中國的醫療衛生改革，中國已經走過了四十一年，這四十一年中，前二十年基本走了彎路。在2005年7月，國務院發展研究中心和世界衛生組織合作的研究報告中指出：中國的醫療衛生體制改革“從總體講是不成功的”（源于中國經濟網2009年3月20日）。所以就前二十年的問題，本文就不再挑剔了。

 2008年10月19日，國家發改委網站公布了《關于深化醫藥衛生體制改革意見征求意見稿》（源于中國經濟網2008年10月20日）。該方案不但明確了遠景目標：到2020年覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立，還明確了近期醫改的五大重點：擴大醫保覆蓋面、建立基本藥物制度、社區衛生機構建設、基本公共衛生服務均等化及推行公立醫院改革試點。該征求意見稿的第二個重點是敲定了公眾基本藥統一定價機制，目的是根除“醫藥養醫”的痼疾。這兒重點要說的是設立藥事服務費的問題。通過設立藥事服務費來適當調整醫療價格，體現醫務人員勞務價值。其中（醫師處方費）就是藥事服務費的典型。就這一點，剛剛才公布的《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥體制改革經驗的若干意見》中也有表述。其中第二章第二小段中就表述有：破除以藥養醫，“所有公立醫院取消藥品加成---價格調整要重點提高體現醫務人員技術勞務價值的診療、手術、護理、康復和忠義鞥醫療項目的價格—-通過綜合施策，逐步增加醫療服務收入在醫院總收入的比例，建立公立醫院運行新機制。

不難看出，不管是“征求意見稿”還是剛剛公布的“進一步推廣深化醫療體制改革經驗的若干意見”的全文，都有一個重大的疏漏，那就是公立醫院為誰服務的問題。雖然以上兩個文件都明確了中國公有制的醫療衛生機構是“公共產品，”然而具體的實施中公眾是被排除在外的。我說這話最簡單的依據就是：病人荷包里的錢是捏在醫師手中的。我說這話好像有些憤青，有些偏激，然而很多的事實告訴我，我的看法絕沒錯。中國改革這樣多年，最大的成就就是成就了中國的市場經濟。然而中國的市場經濟走到今天到底是個什么樣子，沒人去關注，沒人去系統的研究過。只有習總書記高瞻遠矚，在2015年12月21日結束的中央經濟工作會議提出：“中國的特色社會主義的市場經濟應該是：其一，使市場在資源配置中起決定性作用；其二，將市場經濟與社會主義基本制度結合起來；其三，社會主義國家要從宏觀層次上對市場經濟進行調控，以減少市場的盲目性和自發性，要用“看得見的手”引導“看不見的手”。習總書記的精辟論述明確了中國特色社會主義市場經濟的深刻內涵，然而改革三十八年的實踐中，中國的市場經濟只注重了資源配置的重要性，卻忽視了市場經濟與社會主義基本制度的結合，忽視了國家宏觀調控的總要性。

在習總書記提出的這三點中，我認為最重要就是市場經濟與社會主義基本制度的結合。什么是社會主義的基本制度，習總書記說：“人民當家作主是社會主義民主政治的本質和核心，依法治國是黨領導人民治理國家的基本方略。”因此市場經濟與社會主義基本制度的結合，就應該是中國特色社會主義的市場經濟不單要考慮資本配置的絕對作用，一個必不可少的條件那就是人民，社會主義的市場經濟不單是利潤，還必須是與人民的利益共享。然而在這些年的醫藥改革中，恰恰忽視了人民共享的問題，所以才出現注重小集團的利益而忽視人民利益的問題。具體的表現有兩方面：第一、前些年制藥企業為了銷售，以醫藥代表的的形式，用回扣和多開處方作誘餌蠱惑醫院中的相關人員和醫師來達到藥品的大量銷售，從而獲取更大的利潤。這當中銜生的首些是藥品價格虛高，急需的低利潤藥品無藥企愿意生產；第二、因為追逐利益，一部份醫務工作者喪失了原本該有的“救死扶傷”的醫德，這部份人的眼里，醫生的職業和技能變成了他們榨取錢財的工具。這當中銜生的是醫德敗壞，病人真正的需求無人問津；第三、因為追逐利潤，部份公立醫院的領導們忘記了或者說是故意避開了“中國的公有制的醫療衛生機構是公共產品”這個根本的原則，結果導致的是醫療價格大幅度的提高，使得普通老百姓無法承受。銜生的是醫患矛盾的加深，惡意的醫療案件大幅度的提高，因病致貧的現象成為普遍，邊遠地區貧苦農民和城市中的低收入者病后不敢就醫等等問題的出現。出現這些問題的原因是什么？我個人認為：一是多部關于醫療改革的文件都忽視了中國前些年的中國市場經濟的大環境；忘記了前些年中國法律制度建設的不足；更忘記了前些年中國道德建設的嚴重缺失。產生這種情況的根本原因則在于出臺這些文件的單位既是運動員，又是裁判員;而嚴重的官僚主意，不做深入細致的調查研究，不考慮民情國情，坐在辦公室中或滿足于部分失實的調查報告，是這些不和實際醫療改革文件出臺的更本所在。

中國正確的醫療改革的方向到底何在？我個人認為厘清一些問題后才能正真找到醫療改革的抓手。

一、醫療資源配置

三甲醫院是當前中國醫療機構的主流醫院，這些醫院都配置在一二線城市和省會城市中，這些醫院的主要特點是：醫療設備高度集中，醫療精英高度集中。造成這樣的現象，主要是多年來我國的醫療資源調配失衡，這當然和多年來的政策偏移有極大的關聯。然而我們現在看到的是三甲醫院不斷擴容，床位不斷地增加，設備不斷的增加，停車場不斷增加；我們看到的另一面則是增加的床位還是不夠用，增加的停車位仍舊不夠停車。醫院中人滿為患，病人掛不到號，醫生護士忙的疲于奔命。這種現象說明什么，說明我國醫療資源的嚴重失衡已經到了不可調和的地步。一句話醫療壟斷在中國的現階段已經形成。產生這種現象的原因有歷史性的，也有現實的局部利益的。然而央央大中國，十三億多的人口，說句不好聽的話，靠著區區幾百座乃至幾千（作者沒有這方面的具體數字）的三甲醫院能保障全中國人的健康水平和滿足對醫療的需求嗎？一面是面對中國全境的鄉村，小鎮，縣城，縣級市的醫院門可羅雀，一面是集中在大中城市和省會城市的三甲醫院的人滿為患。這還不算，這后邊還有一個重要的原因，那就是老百姓們對自己所在地的醫院的醫療設備和醫術的嚴重不信任。我們從很多的報導和實際了解到的情況中知道，很多人家中有了病人開始都會就近醫治，好了就算了，不好就會轉到大醫院，或者更大的醫院。這當中有有錢的，也有極貧的，有靠近城市的也有邊遠山區的，有錢的就不說了。貧困的，極貧的砸鍋賣鐵，傾家蕩產也要往大城市大醫院奔，這一個是親情的原因，是人命關天。另一個就是認為大城市的醫院設備好，醫生醫術高明。于是這種人為的醫療壟斷就在自然中形成。而這當中造成大量醫療資源的浪費，交通擁擠，環保的惡化，病人的費用不能百分之百的用在醫療上，以及因病返貧等等的弊病就大量的涌現并成了一種惡性行環。

我個人認為醫改首些要改變醫療資源配置不均衡的老問題，財政部、衛生部因該把所有的醫療撥款百分之百的傾斜向農村、中小城市。使這些地方的醫療機構在設備上能很快的滿足中小病和一般的慢性病的醫療需求。

我們的國家實行了涵蓋農村和城市的醫療保障制度，這種普惠濟世的制度代表了黨中央和人民政府對十三億人口的整體關懷，這當中是不分貧富，不分城市和鄉村的。然而中國地大物博，從東走到西，從南走到北，橫跨幾千公里。住在大城市的，住在省會的在看病的問題上只有一個時間問題，那就是掛號排隊，看醫生排隊，檢查排隊，治療排隊，取藥排隊。看個病（一般的小病）就一整天。這只是時間的浪費。附帶帶來的交通擁擠，堵車那就不說了。可是邊遠山區，小城鎮的病人想到大城市或者省會城市看病，首先遇到的就是出行問題，有車可以自駕，沒車可以坐長途客車，可以坐高鐵坐普鐵。按現在的交通情況的確不是問題，問題是出行帶來的費用的支出，這則是很多人家承受不起而非要無奈的去承受的 。更重要的是原本可以完全用到治療上的錢，則被分流到交通、住宿。原本就緊巴巴的一點錢，去了這些，還有幾何？雖然國家醫保可以報銷一部分，可國家報銷的額度也是有限的。人醫好，三萬五萬，十萬八萬，那只是個債，有人就有一切。醫不好呢？人死了呢，那就人財兩空，舉債艱難。或者就一輩子窮困潦倒。因病返貧，因病致貧，這不是個案，已經很是普遍的現象。這也給國家扶貧攻堅帶來極大的困難。

所以醫療資源傾斜到中小城市，傾斜到鄉鎮醫院，讓所有的人都能就近就醫，都能就近治好，因該是一個重大的國策，因該是頭等重要和急迫的的大問題。

二、實行嚴格的分級診療制度。

實行分級診療這個提法，我記得已經有好幾年了，可時到今日，至少在我眼中和耳中沒有看到和聽到這個制度的實施情況。這是為什么？是局部利益和部門利益的原因。我們想像得到，在實行嚴格的分級診了制度后，三甲醫院的病人必定大幅度的下降，這就關系到醫院的收入，關系到相關城市的稅收和財政收入。利益所得的三甲醫院，情愿自己的員工累死累活，也不會放去這樣的壟斷特權，同樣的相關的城市的衛生行政部門乃至于政府，也不愿放棄這一塊多年形成的稅收和財政收入的大蛋糕。然而中國是一個有十三億人口的大國，繼續沿襲大醫院和特大醫院壟斷醫療市場的做法所帶來的因病致貧，因病返貧的現象將永遠的延續下去，這不合乎國家發展的需要。就算國家的政策再傾斜，就算醫保的補貼再提高，只要不實行分級診療，到最后邊沿山區的貧困人口并沒得到實惠，這些錢最后還是都流入三甲醫院和醫藥企業的手里。實行嚴格的分級醫療制度必須打破壟斷，更要徹底清除局部利益和部門利益，集團利益。必須堅持全局觀，必須有正確的高層設計，更要有堅強的監督和督查機制。

實行嚴格的分級診療，迫使三甲醫院和地方政府讓利于全國，才能使中國的醫療資源做得到真正的均衡，才能使中小城鎮的醫療機構得到發展壯大，也才能真正實現老百姓就近醫療的目的。國家醫療保障才能真正發揮作用，國家不花冤枉錢，老百姓也才能真正得到實惠。

三、三甲醫院的改革

三甲醫院運行到今天，享受了幾十年的國家支助，到現在為止，早就有了自身的造血機制和生存能力。因此對于三甲醫院的改革不能只強調是“公共產品”的低級層面上。對于三甲醫院的改革應該是斷奶式的改革，騰出更多的財政收入傾斜到基層的建設和發展中，讓醫療資源的配置更加的合理，更加的適合中國的的地理環境。

我提出三甲醫院的改革應該是斷奶式的理由是：

a、三甲醫院早有了自身造血機制和生存能力，這種造血機制和能力應該在三甲醫院得到充分體現和發揮。否認三甲醫院的自身造血機制和生存能力，實際上是在為三甲醫院的進一步壟斷和擴張，在和國家國家爭權爭利。也為部分的核心人物腐敗造就必要的條件。

B、三甲醫院既然已經有了自身的造血機制和生存能力，就應該自養自吃。三甲醫院有精英團隊，有高度集中的醫療設備，如果把這些精英和這些世界先進的設備用來只為一般的疾病的治療，并因此疲于奔命，就失去了這些精英和這些設備原本的價值，也是對科學的極度的不珍重。實行嚴格的分級診療后。三甲醫院面對的應該是高難病，疑難病，是下邊無法診治和無醫療手段的疾病。更重要的是讓更多的專家能騰出手來，有更富余的時間去完成和實現他們的科研項目，為中國的醫療事業邁入世界先進行列做出更大的貢獻，造福人類，造福人民。

 四、醫藥企業

中國醫療企業的改革的路怎么走，其實是中國所有企業（包括國企、私企）面臨的大問題，也是中國市場經濟該怎樣發展的大問題。習主席在2015年12月21日結束的中央經濟工作會議提出：“中國的特色社會主義的市場經濟應該是：其一，使市場在資源配置中起決定性作用；其二，將市場經濟與社會主義基本制度結合起來；其三，社會主義國家要從宏觀層次上對市場經濟進行調控，以減少市場的盲目性和自發性，要用“看得見的手”引導“看不見的手”。習主席的講話明確了中國特色的市場經濟的性質和走向。擯棄了前些年的資本主義單一的、逐利模式的市場經濟。習主席在講話中很好的回答了中國特色社會主義市場經濟為誰服務的問題。所以任何企業在步入市場經濟時，它的生產行為，它的營銷行為的前提不僅僅再是資源配置 ，和社會主義的基本制度結合，接受國家的宏觀調控，必須是所有在華企業的行動準則。

什么是社會主義的基本制度？《中華人民共和國憲法》總綱中第一條：中華人民共和國是工人階級領導的、以工農聯盟為基礎的人民民主專政的社會主義國家。第二條：中華人民共和國的一切權力屬于人民。這兩條就是我們國家的最基本的政治制度。因此市場經濟與社會主義基本制度結合起來，就因該是企業的生產行為，銷售行為不單單是生成利潤，為國家創造財富，同時還必須想著人民的需要，國家的需要。然而現實中我們的企業都是這樣做的嗎？就藥企來說吧，前些年大行其事的藥企通過醫藥代表向醫院行賄，向醫生行賄，給回扣等手段來拉高藥價，從中獲取盡量高的利潤，這樣的行為除了逐利，還有什么呢？那時候的藥企眼中除了利潤其他的什么都沒有。這樣一來低價低利潤的藥無藥企生產，嬰幼兒的藥品無藥企愿生產，有良心的醫生為尋一劑物美價廉的藥物尋遍市場而不得的事例比比見于報端，見于新聞。

我們的國家是社會主義國家，與資本主義國家的根本區別在于市場是服務于社會 ，服務于十三億中國公民，而不是僅為利益集團。所以我們所有企業的所有生產目的，銷售目的都應該是為著十三億人民。這就關系價格問題必須沒有暴利，必須能讓所有的人都能接受，并承受得起。

這些年醫藥企業的改革雖小有成就，卻總是忽視了這個根本，雖然國家出臺的多個文件來抑制醫藥企業過于擴張的逐利性，然而仍有不少的企業固有的思想觀念和利益的驅使，總離不開老路的模式。這樣的案例仍舊經常的出現在媒體的報道之中。怎樣克服這些弊病，習主席指出：“社會主義國家要從宏觀層次上對市場經濟進行調控，以減少市場的盲目性和自發性，要用“看得見的手”引導“看不見的手。”對于這一條，作為本人非常感謝習主席對人民群觀眾的深刻的關懷。如果認真的執行，以后我們國家價廉物美的藥品，嬰幼兒的藥品將不會再成為市場上難覓藥品，將讓千千萬萬的老百姓享受到這實實在在的實惠。

最近這段時間，國家出臺了關于醫院對藥品不準加價和提高醫院檢查費、治療費、手術費等的規定；同時也對企業的藥價放開，實行市場調節。這從一方面說提高了醫務人員的收入，規避了腐敗產生的渠道。可是從另一方面講，會不會又產生過度檢查，過度醫療的問題呢？這是令人擔心的。同時藥價放開會不會因為企業的原因而使藥價大漲，這都是大問題，只有慢慢看吧。

總的來說，中國的醫改任重而道遠。中國的醫改是一項長遠的、復雜的和綜合性的任務。它牽連著中國整個社會的素質提高，企業社會責任感的加強，更需要正確和有力的頂層設計和監管。然而這一切都必須認真的學習和領會習主席有關中國特色社會主義市場經濟的論述并附于行動才能實現。

寫作于2017年2月19日